La Salud en el Perú

En el Perú hasta la década del setenta existía exclusión de servicios de salud de amplios sectores de la población, como consecuencia de su marginación ciudadana, ya que fue a finales de esa década en que se instituye la universalidad de los derechos ciudadanos en la constitución política del país. Incluso la constitución vigente es contradictoria e insuficiente en la institución de derechos en salud; así, establece que la seguridad social es universal pero a la vez progresiva y que el Estado sólo garantiza el libre acceso a los servicios, restringiendo la ciudadanía a una condición de clientes de servicios en un libre mercado, sin instaurar el derecho a la atención de salud.

Es por ello, que el desarrollo de los servicios primarios recién se inicia desde esa década; sin embargo, un serio problema era la escasez de personal en los establecimientos rurales, especialmente de profesionales, debido a la falta de asignación de plazas; los establecimientos funcionaban con personal no profesional y con poco entrenamiento. Es recién en la década del noventa que se dota de profesionales a estos establecimientos; sin embargo, la cobertura de atención primaria ha crecido lentamente, con limitaciones en los ámbitos rurales a pesar de la importante expansión de infraestructura producida.

Sólo una cuarta parte de la población tiene un seguro de salud: 20.1% en ESSALUD (seguro público); 2% en seguros privados y 1.3% en la sanidad militar o policial; habiendo decaído la cobertura discretamente en la última década. Esto ocurre debido a la gran informalidad en el empleo y a la pobreza extendida, porque el aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A este problema hay que agregar que sólo el 57% de los asegurados en ESSALUD usa sus servicios de atención ambulatoria. Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), de carácter privado y creadas en 1998 con la “modernización de la seguridad social”, tienen una cobertura insignificante (1.3%).

En 1998, el gasto total del sector salud fue de US $ 2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante y el 4.4% del PBI, menor al promedio de América Latina y el Caribe (7.2%). Sin embargo, este gasto no es equitativo; así, mientras que ESSALUD asigna US $ 108 por asegurado, los seguros privados efectúan un gasto de US $ 200. Del total del gasto, 63% se dedica a servicios de salud, 32% a medicamentos y 5% a inversión. La distribución por prestador fue la siguiente: 27.9% en el Ministerio de Salud; 0.4% en otro servicio público; 25.1% en ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y policial; 20.3% en el sector privado y 22.5% en las farmacias.

Actualmente el sistema de salud peruano es fragmentado, desorganizado e injusto, organizado en función de la condición social de los grupos sociales, existiendo atención y gastos marcadamente diferenciados y una gran iniquidad en la distribución del subsidio público, que margina a los grupos más desposeídos; lo que obedecía a un estado excluyente que establecía categorías de ciudadanos con derechos diferenciados. El problema de la exclusión en salud es también compartido en otras áreas como educación, justicia y demás derechos de carácter social y político. Esta organización del sistema de salud tiene consecuencias importantes:

Existe una importante derivación del subsidio público hacia los otros subsectores: el 21.5% de los asegurados en ESSALUD, el 29.3% de los asegurados de pólizas privadas individuales, el 14.2% de los de póliza privada colectiva y el 13.5% de los de la sanidad militar y policial usan los servicios del MINSA.

Los servicios del MINSA constituyen el principal proveedor para todos los grupos socioeconómicos, especialmente de los más pobres (quintiles I, II y III), siendo para el más pobre casi el único. ESSALUD cubre a los quintiles III, IV y V, al igual que los establecimientos privados.

Existe un serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en zonas rurales, pese a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbimortalidad, debido a su escasa capacidad adquisitiva y la carencia de un seguro de salud.

Sin embargo, el acceso a los hospitales del MINSA es perverso: éste se incrementa de acuerdo al nivel de ingreso, mientras que disminuye para la atención primaria. En la práctica existen dos modelos de atención: uno basado en atención primaria para los más pobres y otro hospitalario de mayor gasto y que concentra la mayor parte del subsidio público para la población de ingresos medios y altos. Así, el 75% del subsidio al quintil de mayores ingresos de las zonas urbanas es para atención hospitalaria, siendo mayor que el otorgado a las zonas rurales.